Perfusión de la CT: clave en el tratamiento del accidente cerebrovascular

¡Bienvenidos de nuevo, neurofílicos! Aquí el Dr. Rybinnik. El tema de hoy es la interpretación de la perfusión de la tomografía computarizada (CT) para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. Esta charla es un poco larga y complicada, porque la perfusión es un tema complicado. Así que siéntete libre de usar los marcadores de capítulos a continuación para ir más despacio o más rápido. Haz lo que necesites para aprender. Este video tiene una clasificación R, debido a la incertidumbre clínica, el lenguaje complejo y la calidad moderada de la evidencia. Los estudiantes de medicina deben estar acompañados por un residente o médico supervisor. No tengo conflictos financieros relevantes que revelar. Como siempre, los casos presentados en esta charla fueron modificados ligeramente con fines educativos. La perfusión de la CT es una modalidad de imagen emocionante y de rápida evolución, pero para el propósito de esta charla, nos ceñiremos estrechamente a la evidencia de alta calidad. Los debates sobre los puntos más finos de la perfusión están fuera del alcance de este video. Por último, ninguna modalidad de imagen única puede calificar a un paciente para una intervención por accidente cerebrovascular. Siempre debes observar el cuadro clínico completo. ¿Por qué necesitamos la perfusión de la CT? Espero que eso se aclare en la primera sección. Luego discutiremos las propiedades hemodinámicas fundamentales, revisaremos los usos clínicos bien validados de la perfusión de la CT, discutiremos algunas advertencias y limitaciones, y concluiremos con algunos usos adicionales de esta herramienta de imagen, y un algoritmo ordenado para juntarlo todo. Durante décadas, hemos utilizado una CT de cabeza sin contraste y una angiografía de CT para seleccionar a los pacientes para la terapia de reperfusión. Entonces, ¿por qué necesitamos la perfusión de la CT de repente? En 2015, varios ensayos de alta calidad establecieron la trombectomía como el nuevo tratamiento estándar para el accidente cerebrovascular isquémico agudo causado por una oclusión de un vaso grande. Estos ensayos evaluaron la terapia endovascular dentro de la ventana estándar (0-6 horas desde el inicio del accidente cerebrovascular). La colaboración HERMES agrupó datos de estos grandes ensayos y analizó cómo el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la intervención afecta el resultado. Cuanto más tiempo se tarde en intervenir en un paciente con una oclusión de un vaso grande, menor será la probabilidad de un resultado favorable. Y aproximadamente a las 7 horas desde el inicio del accidente cerebrovascular, el beneficio de la terapia endovascular desaparece. No hay forma de evitarlo. ¡El tiempo sigue siendo cerebro! El tiempo todavía importa cuando se trata de intervenciones en el accidente cerebrovascular agudo. Pero hay algunos pacientes que aún pueden beneficiarse de la intervención más allá de las ventanas de tiempo convencionales. Escenario hipotético: Supongamos que tienes 3 pacientes con una oclusión de la arteria cerebral media izquierda. En el momento de la oclusión, el cerebro suministrado está hipoperfundido. Todo el territorio es penumbra. Sin flujo sanguíneo, este cerebro hipoperfundido cambia a infarto permanente con el tiempo. A las 6 horas desde la oclusión, en el primer paciente, todo el territorio de la arteria cerebral media (MCA) puede haber progresado a un núcleo isquémico. En el segundo paciente, solo la mitad del territorio de MCA progresa a isquemia irreversible. Y el tercer paciente todavía está bastante bien, con un núcleo isquémico muy pequeño. A las 12 horas desde el inicio de la oclusión, el paciente 2 puede verse como el paciente 1, con un accidente cerebrovascular de MCA completado. Pero incluso a las 24 horas, el tercer paciente puede tener mucho cerebro viable. Este es el paciente que aún puede beneficiarse de la reperfusión. Por cierto, la tasa de progresión del accidente cerebrovascular a núcleo isquémico es muy variable y depende del tamaño inicial del accidente cerebrovascular, de las colaterales y de la edad del paciente (entre otros factores). Hagamos este ejemplo más concreto. Un hombre de 46 años con múltiples factores de riesgo vasculares se presenta con una oclusión de la MCA izquierda. El tiempo desde que se supo por última vez que estaba bien es de 1,5 horas. Sus déficits son bastante discapacitantes: hemiparesia derecha, desviación de la mirada hacia la izquierda, campo visual derecho reducido, afasia significativa (lo que se esperaría para un síndrome de MCA izquierdo). La escala de accidente cerebrovascular del NIH (National Institutes of Health) es 14.

Número de palabras = 625

【Tabla de Contenidos】

1. Introducción
2. ¿Por qué necesitamos la perfusión de la CT?
3. Fundamentos de la CT perfusión
4. Evaluación del accidente cerebrovascular agudo 4.1. Evaluación de la oclusión del vaso grande 4.2. Evaluación de la oclusión del vaso mediano 4.3. Evaluación del accidente cerebrovascular en la circulación posterior 4.4. Evaluación de los casos de imitación de accidente cerebrovascular
5. Limitaciones y consideraciones adicionales de la perfusión de la CT
6. Conclusiones

【Artículo】

🧠 ¿Por qué necesitamos la perfusión de la CT?

En el campo del tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo, la perfusión de la CT ha surgido como una herramienta emocionante y rápidamente evolutiva. Si bien otras modalidades de imagen, como la CT sin contraste y la angiografía de CT, han sido utilizadas para seleccionar a los pacientes para la terapia de reperfusión, la perfusión de la CT ofrece una visión más detallada y precisa de la perfusión cerebral en tiempo real.

La necesidad de la perfusión de la CT se hizo evidente con los avances en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo causado por una oclusión de un vaso grande. Varios ensayos clínicos de alta calidad establecieron la eficacia de la trombectomía como el nuevo estándar de tratamiento para estos pacientes. Sin embargo, la ventana de tiempo óptima para realizar la trombectomía sigue siendo un tema de debate. Es aquí donde la perfusión de la CT desempeña un papel crucial.

Fundamentos de la CT perfusión

La CT perfusión utiliza el contraste intravenoso para medir la velocidad de flujo sanguíneo en el cerebro y evaluar la perfusión cerebral. Al analizar múltiples parámetros hemodinámicos, como el volumen sanguíneo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y el tiempo de tránsito medio, la perfusión de la CT proporciona información detallada sobre la salud del tejido cerebral.

Una serie de imágenes se adquieren durante la inyección del contraste y se procesan utilizando algoritmos automatizados para crear mapas de perfusión. Estos mapas muestran la cantidad de contraste que llega a diferentes regiones del cerebro y permiten a los médicos identificar áreas de penumbra (áreas con flujo sanguíneo reducido pero que aún pueden ser salvadas) y áreas de núcleo isquémico (áreas de tejido cerebral que ya han sufrido daño irreversible).

Evaluación del accidente cerebrovascular agudo

4.1 Evaluación de la oclusión del vaso grande

Cuando se sospecha una oclusión de un vaso grande en el accidente cerebrovascular agudo, la perfusión de la CT puede desempeñar un papel crucial en la evaluación y el manejo del paciente. Los mapas de perfusión proporcionan información crítica sobre la presencia y la extensión de la penumbra y el núcleo isquémico, lo que ayuda a determinar si el paciente es un candidato adecuado para la trombectomía.

La trombectomía se ha convertido en el tratamiento estándar para los pacientes con oclusión de un vaso grande, pero la ventana de tiempo óptima para realizar este procedimiento sigue siendo un tema de debate. La perfusión de la CT puede ayudar a identificar los pacientes que aún se benefician de la trombectomía más allá de la ventana de tiempo convencional.

4.2 Evaluación de la oclusión del vaso mediano

Aunque la mayoría de los estudios se han centrado en la evaluación de la oclusión del vaso grande, la perfusión de la CT también puede ser útil en la evaluación de la oclusión del vaso mediano en el accidente cerebrovascular agudo. Al analizar los parámetros de perfusión, como el flujo sanguíneo cerebral y el tiempo de tránsito medio, la perfusión de la CT puede ayudar a identificar la presencia y la extensión de la penumbra en estos casos.

La perfusión de la CT ha demostrado ser útil para identificar la oclusión del vaso mediano en pacientes con síntomas agudos de accidente cerebrovascular. Al proporcionar información detallada sobre la perfusión cerebral, la CT perfusión puede ayudar a evaluar si el paciente es un candidato adecuado para la terapia de reperfusión, como la trombectomía.

4.3 Evaluación del accidente cerebrovascular en la circulación posterior

La perfusión de la CT también puede ser útil en la evaluación del accidente cerebrovascular en la circulación posterior. Los pacientes con accidentes cerebrovasculares en la circulación posterior a menudo presentan síntomas inespecíficos, como mareos y disartria, que pueden dificultar el diagnóstico. La perfusión de la CT puede proporcionar información vital sobre la perfusión cerebral en estas situaciones.

Al analizar los mapas de perfusión, los médicos pueden identificar áreas de falta de flujo sanguíneo y determinar la extensión del daño en el tejido cerebral. Esto puede ayudar en la evaluación del accidente cerebrovascular en la circulación posterior y en la toma de decisiones clínicas sobre el manejo y el tratamiento del paciente.

4.4 Evaluación de los casos de imitación de accidente cerebrovascular

La perfusión de la CT también puede ser útil en la evaluación de los casos de imitación de accidente cerebrovascular. Los casos de imitación de accidente cerebrovascular pueden presentar síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular, pero no están causados por una oclusión vascular. Estos casos pueden ser difíciles de diagnosticar y pueden requerir pruebas de imagen adicionales para descartar un accidente cerebrovascular.

La perfusión de la CT puede proporcionar información crítica sobre la perfusión cerebral en los casos de imitación de accidente cerebrovascular. Al analizar los mapas de perfusión, los médicos pueden identificar anomalías en el flujo sanguíneo y determinar si el paciente está experimentando un verdadero accidente cerebrovascular o si los síntomas son debidos a otra causa.

Limitaciones y consideraciones adicionales de la perfusión de la CT

Aunque la perfusión de la CT es una herramienta valiosa en el manejo del accidente cerebrovascular agudo, también tiene algunas limitaciones y consideraciones adicionales que deben tenerse en cuenta. La perfusión de la CT puede verse afectada por factores como el movimiento del paciente, la calidad de la imagen y las características del contraste utilizado. Además, la interpretación de los mapas de perfusión puede ser subjetiva y requerir experiencia y conocimientos especializados. Es importante tener en cuenta estas limitaciones al utilizar la perfusión de la CT en la evaluación y el manejo del accidente cerebrovascular agudo.

Conclusión

En resumen, la perfusión de la CT es una herramienta valiosa en el manejo del accidente cerebrovascular agudo. Puede proporcionar información crítica sobre la perfusión cerebral y ayudar a identificar la presencia y la extensión de la penumbra y el núcleo isquémico. Sin embargo, la perfusión de la CT tiene limitaciones y requerimientos técnicos que deben tenerse en cuenta. La interpretación de los mapas de perfusión debe realizarse en el contexto clínico adecuado y complementarse con otras pruebas de imagen cuando sea necesario. En general, la perfusión de la CT es una herramienta valiosa para evaluar y guiar el manejo del accidente cerebrovascular agudo, pero su uso debe basarse en la evidencia clínica disponible y en la experiencia y el juicio clínico del médico tratante.